DEKLARACJA

przyjęcia członka zwyczajnego

do Stowarzyszenia „Uniwersytet Trzeciego Wieku w Szczytnie”

Po  zapoznaniu się ze statutem proszę o przyjęcie mnie do Stowarzyszenia” Uniwersytet Trzeciego Wieku w Szczytnie”

1. Nazwisko………………………………………………………………………………………………………….……………............

2. Imiona……………………………………………………………………………………………………………………..……............

3. Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………………...........

4. Pesel……………………………………………………………………………………………………………………………............

5. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………………....

6. Nr telefonu /stacjonarny…………………………………………../komórka…………………………………………….................

7. Poczta elektroniczna (e-meil)…………………………………………………………………………………………………...........

8. Orzeczony stopień niepełnosprawności …………………………………………………………………………………................

9. Jestem emerytem/rencistą………………………………………………………………………………………………………........

10. Wykształcenie/praca w zawodzie ………………………………………………………………………………………….............

Zobowiązuje się przestrzegać postanowień statutu SUTW w Szczytnie i terminowo uiszczać składki członkowskie zgodnie z ustalona wysokością  w terminach do 30.10 i 31.03. każdego roku.

 
Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie „Uniwersytet Trzeciego Wieku w Szczytnie” moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych ( Dz. U z 2002r. Nr. 101, poz.926 z późn. zm). 

…….…………………………………

(podpis czytelny)